Pioglitazona e o coração

Doenças cardiovasculares permanecem a principal causa de morte entre pacientes cm diabetes melito tipo 2. Embora o bom controle glicêmico tenha mostrado redução nos eventos microvasculares ainda há incertezas sobre os efeitos sobre os eventos macrovasculares.

Os agonistas do PPARγ atualmente vendidos no Brasil, rosiglitazona (Avandia®) e pioglitazona (Actos®), mostram efeitos diferentes sobre os lipídios plasmáticos. Ambos causam retenção de sódio com aumento do edema e precipitação de insuficiência cardíaca nos pacientes. A rosiglitazona em estudos e metanálises mostrou causar aumento no número de eventos cardiovasculares e uma tendência a aumentar a mortalidade cardiovascular.

Diante destes fatos sobre a rosiglitazona tornou-se necessário estabelecer se a pioglitazona apresenta algum risco cardiovascular. A metanálise conduzida por Lincoff e colaboradores com dados de estudos fornecidos pela indústria farmacêutica desenvolvedora e fabricante da pioglitazona (Takeda, Lincolnshire, Illinois, USA) tem como objetivo avaliar os efeitos da pioglitazona sobre a incidência de complicações cardiovasculares isquêmicas.

O end point primário composto de morte, infarto miocárdico não fatal ou acidente vascular cerebral não fatal ocorreu em 375 de 8554 (4,4%) dos pacientes recebendo pioglitazona e em 450 de 7836 (5,7%) dos pacientes recebendo terapia controle (tanto placebo quanto medicamentos ativos). Insuficiência cardíaca congestiva grave ocorreu em 200 (2,3%) dos que receberam pioglitazona contra 139 (1,8%). A composição de insuficiência cardíaca grave ou morte não foi significativamente aumentada entre os pacientes recebendo pioglitazona.

Esta metanálise demonstrou que a terapia com pioglitazona está associado com um risco de morte, de infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral significativamente menor em uma ampla população com diabetes melito tipo 2. Consistente com os efeitos sobre o edema o uso de pioglitazona aumentou a incidência de insuficiência cardíaca grave mas não aumentou a mortalidade.

Uma limitação importante é que a maioria dos estudos analisados não foram originalmente desenhados para avaliar resultados cardiovasculares e os end points não são avaliados por definições padronizadas.

Referência:

Lincoff et al. Pioglitazone and risk of cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2007;298(10):1180–1188

Cirurgia bariátrica e sobrevida

A obesidade, definida como índice de massa corpórea (IMC – peso em kg dividido pelo quadrado da altura em cm) ≥35, está aumentando nos últimos anos em praticamente todo o mundo nas últimas duas décadas, a obesidade grave (IMC ≥40) tem um crescimento mais acentuado ainda. Atualmente o melhor tratamento para obesidade grave – que apresenta maior perda de peso e melhor manutenção do peso perdido – é a cirurgia bariátrica. A técnica mais usada atualmente entre as disponíveis é o bypass gástrico por mostrar melhor perfil de emagrecimento/complicações.

Em dois estudos publicados na conceituada revista The
New England Journal of Medicine relatam reduções na mortalidade por todas as causas, por doença cardiovascular e por câncer.

A pesquisa liderada por Stjötröm é um estudo prospectivo controlado de cirurgia bariátrica chamado Swedish Obese Sujects (S0S) em que pacientes obesos desejando cirurgia bariátrica foram pareados com obesos que não desejavam a cirurgia, após um seguimento médio de 10,9 anos os pacientes operados emagreceram entre 14 a 25% do peso de base e tiveram uma redução na mortalidade de 29%.

A pesquisa liderada por Adams foi um estudo de coorte retrospectivo com os dados dos controles obtidos das carteiras de motoristas pareados com pacientes que sofreram cirurgia de bypass gástrico. As mortes por todas as causas foram reduzidas por 40%, por diabetes 92% e por doença coronariana 56% e de câncer 60%. A despeito da redução nas mortes relacionadas às doenças após cirurgia de bypass gástrico o risco de morte por causas não relacionadas às doenças (como acidentes, intoxicações não intencionais e suicídio) aumentou em 58% entre os operados mostrando a necessidade de um completa avaliação psicológica e uma abordagem pós-operatória adequada de quaisquer problemas psicológicos que se agravem ou apareçam no pós-operatório.

Referências

Stjötröm et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2007;357(8):741–752

Adams et al. Long-term mortality after gastric bypass surgery. N Engl J Med. 2007;357(8):753–761

Gordura hepática e síndrome metabólica

A síndrome metabólica representa um agrupamento de fatores de risco que supõem aumentar o risco de doenças cardiovasculares e de diabetes melito tipo 2 mais que os componentes individuais [obesidade abdominal, triglicérides elevados, HDL colesterol baixo, hiperglicemia e hipertensão]. A fisiopatologia da síndrome metabólica inclui a resistência à ação da insulina.

A insulina normalmente inibe a produção de glicose e de VLDL (triglicérides) pelo fígado. A acumulação de gordura no fígado por causas não alcoólicas está associado com resistência à insulina.

Este estudo examina a relação entre o conteúdo de gordura hepática e alguns marcadores que podem ser medidos na prática clínica. Foram recrutados não diabéticos entre 20 a 56 anos sem doença aguda ou crônica conhecidas (exceto obesidade, hipertensão e dislipidemia), que não consumissem mais de 20 gramas de álcool por dia.

Os indivíduos com síndrome metabólica tinham um maior conteúdo de gordura hepática comparados com aqueles sem a síndrome.

O conteúdo de gordura hepática correlacionou melhor com a gordura intra-abdominal que com a subcutânea.

De todos os parâmetros analisados, os níveis em jejum de insulina e de peptídio C tiveram as correlações mais fortes com conteúdo de gordura hepática.

As concentrações de ALT e AST correlacionaram positivamente com a gordura hepática.

Concluíram que o conteúdo hepático de gordura, medido pelo método mais confiável atualmente disponível, foi 4 vezes maior em sujeitos com síndrome metabólica independente da idade, sexo e índice de massa corpórea, aumentando em proporção ao número de componentes da síndrome apresentados.

Em relação aos critérios do IDF para a síndrome metabólica a circunferência da cintura foi que melhor se correlacionou com o conteúdo de gordura hepática.

Os níveis séricos de ALT não são bons marcadores de gordura hepática. Os níveis de AST são ainda piores.

Os dados apresentados reforçam a noção de que as pessoas que acumulam excesso de gordura no fígado são aquelas que desenvolvem a síndrome metabólica.

Referência

Kotronen, A. at al, Liver Fat in the Metabolic Syndrome. J Clin Endocrinol Metab.
2007; 92(9):3490–3497

É a obesidade contagiosa?

A prevalência da obesidade está crescendo em todo o mundo em um ritmo acelerado nas últimas décadas e este aumento não pode ser explicado por mudanças genéticas da população. Este aumento tem ocorrido entre todos os estratos socioeconômicos o que apóia as explicações baseadas em fatores socioambientais.

Este trabalho estuda a obesidade como um fenômeno que pode se espalhar de pessoa a pessoa, espalhando-se dentro de uma rede social. O ganho de peso de uma pessoa pode influenciar o ganho de peso de outras pessoas próximas na rede social. Possuir contatos sociais com pessoas obesas pode alterar a tolerância da pessoa ao excesso de peso ou pode influenciar a adoção de hábitos específicos, como tabagismo, padrão de alimentação, atividade física etc.

Avaliaram-se as conexões de 12.067 pessoas por 32 anos. Vários aspectos da disseminação da obesidade foram examinados, incluindo a existência de ajuntamentos de pessoas obesas dentro da rede, a associação entre o ganho de peso de uma pessoa e o ganho de peso entre dos contados sociais, a dependência destas relações sobre a natureza dos laços sociais – isto é, laços entre amigos de diferentes tipos, irmãos, companheiros e vizinhos – e a influência do sexo, tabagismo e distancia geográfica entre os domicílios das pessoas na rede social.

Encontrou-se uma probabilidade 45% maior de alguém se tornar obeso quando possui um contato próximo obeso, o risco é de 20% para um contato de segundo grau e de 10% para três graus de distância. Para uma distância de quatro graus não houve aumento do risco. A distância geográfica não parece influenciar o risco de obesidade, o aumento ou a proximidade geográfica entre as residências não influenciou o risco de peso.

Parece que a obesidade pode se espalhar em redes sociais em um padrão quantificável e observável que depende dos laços sociais. Além disso, a distância social parece ser mais importante que a distância geográfica dentro das redes.

Referência:

Christakis, N. A. & Fowler, J. H. The spread of obesity in a large social network over 32 years. N Engl J Med. 2007; 357(4):370-379

Antidiabético oral na gestação

Em pesquisa liderada por Jean C. Silva avaliou o uso de glibenclamida (Daonil®, Sanofi-Aventis) no controle do diabetes melito gestacional comparado com insulina. O estudo foi aleatório e aberto (não foi cego quanto ao tratamento utilizado pois a insulina necessita de injeção). Apesar de encontrar glicemias médias idênticas entre os dois grupos as que usaram glibenclamida tiveram mais filhos macrossômicos e mais episódios de hipoglicemia neonatal mostrando diferenças nos desfechos e sugerindo pior controle.

Os autores concluem que a glibenclamida pode ser a droga de escolha no diabetes melito gestacional, entretanto quais pacientes seriam as melhores candidatas não é ainda conhecido. Até que se saiba mais em quem a glibenclamida possa controlar bem a glicemia na gestação o tratamento com deve continuar na prática diária com a insulina e considera-se o uso da glibenclamida apenas em contexto experimental.

Referência:

Silva Jean C., Bertini Anna M., Taborda Wladimir, Becker Felipe, Bebber Fernanda R.L., Aquim Gabriela M.D.C. et al . Glibenclamide in the treatment for gestational diabetes mellitus in a compared study to insulin. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007 ; 51(4): 541-546. [Resumo]

Gravidez após terapia com iodo radioativo

A pesquisadora Carmen Dolores G. Brandão da Universidade Federal do Rio de Janeiro avaliou a taxa de aborto e anomalia congênita em mulheres que engravidaram após receberem terapia com iodo radioativo para carcinoma diferenciado da tireóide.

Foi um estudo caso-controle, que apresenta problemas metodológicos, mas que é o tipo de estudo possível de realizar nesta situação clínica.

Não foi encontrado aumento nos desfechos desfavoráveis nas mães e nem nas proles após iodo radioativo para tratamento de carcinoma diferenciado da tireóide.

Este estudo é mais um reforço na segurança da terapia com iodo radioativo quanto a saúde reprodutiva feminina, e muito importante pois é de casuística brasileira.

Fonte:

Brandão Carmen Dolores G., Miranda Angélica E., Corrêa Nilson Duarte, Sieiro Netto Lino, Corbo Rossana, Vaisman Mario. Radioiodine therapy and subsequent pregnancy. Arq Bras Endocrinol Metab. 2007; 51(4): 534-540. [Resumo]